日前，由国家医保局指导的《“医保基金监管蓝皮书”中国医疗保障基金监督管理发展报告（2023～2024）》一书发行，全国九个地区工作成果入选，山东省莱西市《住院电子病历智能审核系统的建设实践》入选“地方探索”优秀案例，成为山东省唯一上榜县级市。

  经过多年的运行，医保服务产生了大量的数据资源，如何让沉淀的医保数据资源“活起来”？将海量的数据进行整合分析和可视化处理并应用于监督管理，成为莱西市医保审核长期研究的重点课题。

  据悉，莱西市将加强事中审核作为保障基金安全的重要抓手，积极探索构建住院电子病历智能审核系统，形成以一个基础信息库为基点、以两套审核规则为导向、以五大功能模块为支撑的“1+2+5”医保智能审核模式，进一步健全智能监管全流程闭环机制，有力保障医保基金的安全高效运行。

  “我们在住院电子病历智能审核系统中建立了基础信息库，整合电子病历、费用结算、医保医师等数据信息，可实现一站式查询、检索、审核，为系统运行提供了有力支撑。”莱西市医保中心主任林永伟说道。

  据介绍，数据库建立后，各定点医疗机构需按照数据规范要求上传信息，系统可抓取各定点医疗机构的电子病历内容信息和医嘱信息进行自动审核。依托该系统，审核人员能够随时调取并核对数据的准确性，并通过系统反馈审核意见。同时，各定点医疗机构可通过系统的相关模块查询申诉处理进程、违规原因说明、机构扣分汇总等情况，有效突破审核基础信息不全、调取病历耗时费力等问题。

  “在过去，人工审核缺少统一规范标准，审核人员在审核时发现违反合理使用基金的可疑行为，往往需要依托专家评审或自身经验进行甄别，耗时耗力，且存在一定的自由裁量空间。”莱西市医保局副局长陈克斌说道。

  为了减少审核随意性，莱西市将医保政策逻辑化，在系统中建立并运行两套医保审核规则，让违规问题筛查用上“过滤网”，覆盖108个诊疗项目、14种药品、4类医疗行为。根据设置的“规则包”，系统自动筛选出电子病历中的违规问题和违规金额，对于存在争议的数据，由审核人员通过分析研判，进而作出准确判断。

  “利用计算机技术对电子病历的基础信息，如医疗机构名称、参保人姓名、身份证号等信息进行脱敏隐藏处理，可确保审核客观公正。”林永伟介绍。审核规则的建立，统一了问题认定的标准，最大限度地减少了人工审核的自由裁量权，有效降低了廉政风险。

  继审核系统和审核规则搭建后，后续监管问题成了当地保护基金安全的重头戏。在相关工作的不断开展中，莱西市已由“粗放式监管”转变为“精细化监管”，智能审核系统的建立，是当地医保精细化监管的有效探索。

  “全市各定点医疗机构一个月产生的住院病历超7000份，但审核人员力量有限，如果单靠人工逐份病历去检查，将会耗费大量的时间；如果按比例抽审，一些违规问题就不会被发现。”林永伟说道，而通过住院电子病历智能审核系统——病历智能审核、病历抽审、数据分析、360度画像、医保医师管理等五大功能模块环环相扣，可最大程度丰富智能审核的功能内涵，有力提升监管质效。

  不仅如此，通过运用病历智能审核和病历抽审功能，莱西市43家住院定点医院的住院医疗费用审核当月覆盖率、完成率、限期整改率可提高至100%；系统中360度画像模块可通过对患者就医轨迹的记录，及时发现异常问题并进行个案深入分析；医保医师管理模块可对医保医师的违规行为实行电子积分管理……

  据统计，自系统运行以来，累计拒付医保基金110万余元，利用数据分析提供的线索，通过事后稽核共追回医保基金120万余元，参保人医疗收费投诉举报率下降63%。

  “现在，通过‘人防+技防’的手段，我们病历审核更加高效、全面、专业。定点医疗机构在这种模式下，也增强了规范管理的主动性，从源头减少了违规问题的发生。”陈克斌说，下一步，莱西市将不断完善审核规则，并加大人工抽审力度，减少医保基金“跑冒滴漏”，努力守好群众“看病钱”“救命钱”。（王林 郭晓琳）（完）